Армен Гаспарян: Обзор событий недели (21.10.2017)

21 октября 2017 - vip

19 октября Верховная Рада утвердила-таки многострадальный законопроект, дающий старт медицинской реформе.

Вокруг законопроекта было сломано немало копий: и в Верховной Раде, и за её пределами у реформы нашлось немало пламенных сторонников и яростных противников.

По утверждению спикера парламента Андрея Парубия, сфера здравоохранения в Украине «и физически, и морально устарела — её нужно немедленно перезапускать». «Законопроекты о медицинской реформе помогут оптимизировать расходы на медицинскую отрасль в Украине и реально поднять её эффективность. Врачи получат надлежащую и достойную оплату труда, которая справедливо будет зависеть от результата — количества пациентов, которым оказана медицинская помощь», — отметил председатель парламента.

Говоря об основных аспектах медицинской реформы, Парубий отметил, что устанавливается государственный гарантированный пакет услуг и лекарств, стоимость которых полностью покрывается за счет бюджетных средств. «Эти услуги и лекарства граждане действительно получат бесплатно», — отметил Парубий.

По словам председателя ВР, «миллиарды бюджетных средств, выделяемых ежегодно на медицину, будут использоваться более эффективно, а граждане получат качественную медицинскую помощь».

Суть реформы

О существе принятого законопроекта мы уже писали. Однако вкратце повторить ранее изложенное будет не лишним.

Общая суть законопроекта — отмена самой концепции «бесплатной медицины». К слову сказать, в этом смысле реформа вступает в противоречие с действующей Конституцией Украины, ст. 49 которой гласит, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно, а существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена. Однако такие «мелочи», как неконституционность законопроекта, украинских законодателей, похоже, не беспокоят.

«Бесплатность» украинской медицины до сих пор выражалась в том, что государство или местные советы полностью финансировали работу медучреждений, а те, в свою очередь, обслуживали граждан по мере возникающей у тех необходимости. При этом финансирование осуществлялось по заранее установленным нормам — в независимости от того, насколько реально загружено работой то или иное медучреждение.

Правда, с учётом украинских реалий, бесплатной отечественная медицина была лишь в теории. На практике пациентам приходится регулярно оплачивать и стоимость медпрепаратов, и услуги врачей и младшего медперсонала — и если целью является получение действительно качественного лечения, то суммы бывают вполне «европейскими».

Теперь же принцип кардинально меняют: за каждую услугу, будь то конкретная медицинская процедура или текущее «ведение» потенциального пациента, медучреждение будет получать плату — либо из государственного или местного бюджета, либо из кармана самого больного. Предполагается, что будет составлен некий список услуг, которые государство берётся оплачивать само, за всё остальное придётся платить гражданам. При этом фактически стирается разница между государственными (коммунальными) и частными медучреждениями: все они будут получать оплату по одним и тем же ставкам и из одних и тех же источников. Таким образом реализуется концепция «деньги ходят за пациентом», которая для медучреждений выливается в концепцию «сколько поработал, столько и заработал».

Хотя сама идея медреформы, что называется, назрела и перезрела, конкретную её реализацию многие считают, мягко говоря, неудачной. Критики реформы полагают, что она приведёт не к оптимизации медицинских расходов и не к повышению качества оказываемых услуг, а к сокращению медучреждений и фактической приватизации системы здравоохранения. Они утверждают, что после внедрения реформы врачи вместо того, чтобы думать о лечении пациентов, будут заботиться лишь о том, чтобы побольше «выкачать» из государственного бюджета или карманов «подопечных» под тем или иным предлогом.

В ответ на эту критику сторонники реформы винят критиков в стремлении сохранить существующую коррумпированную и неэффективную систему.

Следует понимать, что медреформа не является чисто «внутриполитической» проблемой. Разработка и утверждение реформы происходили под сильным давлением из–за рубежа — к примеру, со стороны МВФ и других «западных партнёров» украинской власти.

Политический ландшафт

Медицинская реформа входит в обязательный пакет требований МВФ, бе з которого получение архиважного и архинужного очередного транша до конца текущего года становится проблематичным. И это само по себе не может не беспокоить: увы, до сих пор МВФ не замечен в чрезмерной заботе об интересах простых украинцев, а все реформы, которых он требует, так или иначе призваны залезть гражданам нашей страны в карман.

Первая попытка принятия закона на предыдущей сессии Верховной Рады провалилась. «Сигнальное голосование» показало на табло всего 173 голоса, и вопрос был снят с повестки дня. О причинах провала мы уже частично писали в материале, посвященном БПП. Законопроект был провален совместными усилиями межфракционного депутатского медицинского лобби.

В этом вопросе чудеснейшим образом совпали интересы как «профильной группы» в БПП (Загорий, Богомолец), так и их «злейших друзей» из фракций «Оппозиционного Блока» (Лёвочкин, Бахтеева) и ряда других товарищей. Именно они устроили в тот летний день комбинированный цирк с болезнью главы профильного комитета Богомолец и активностью «громадських активістів» под зданием ВР. Кстати, именно благодаря этой группе Ульяна Супрун до сих пор и. о. министра здравоохранения, несмотря на активные просьбы зарубежных товарищей, которые пролоббировали её назначение после отставки Квиташвили непосредственно в АП.

«Супрун ставили с одной целью — перераспределить бюджетные потоки в министерстве, — рассказывает автору источник в кулуарах Рады. — Дело в том, что часть лекарств мы просто вынуждены закупать за рубежом, не имея возможности производить их в стране. Задача Супрун была перенаправить закупку остальных, более дешёвых (например, парацетамол — прим. авт.) на нужные фирмы в Европе и закрыть рынок для российских аналогов. В результате пострадали бы как импортеры, так и производители на местах. "Дарница", к примеру. Я уже молчу про обычных граждан. Например, тех, кому нужен гемодиализ. А это только Россия на сейчас. Естественно, пошёл конфликт. Часть его выплеснулась в прессу известным скандалом с Тодоровым. Однако большая часть всё ещё за кадром. Но пока все попытки договориться на Громадской Раде при МОЗ оканчивались ничем. Голосов на реформу на начало сентября в Раде не было. Думаю, на Банковой просто обязаны что–то придумать, а кому-то пойти на уступки. Иначе МВФ может существенно снизить сумму транша, если вообще ничего не дать».

Между тем Украина — не первая страна, которая по тем или иным причинам вынуждена была реформировать доставшуюся от СССР систему здравоохранения. Посмотрим, как это происходило у наших соседей — и что из этого вышло.

Как у них: Россия

Разговоры о необходимости провести качественную медицинскую реформу в России пошли с начала 2000-х, а в 2013 году реформа стартовала. Её основа — одноканальное финансирование, когда Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) оплачивает медицинскому учреждению лечение каждого больного, а больница сама должна распоряжаться деньгами — от закупки медикаментов до зарплат. То есть, в основу российской реформы была положена та же философия, которую продвигает Ульяна Супрун и её единомышленники.

Итогом реформы стало существенное сокращение как количества больниц, так и числа коек в них. Согласно докладу Счётной палаты, опубликованному в 2015 году, на конец 2014 г. было сокращено 33 тысячи 757 коек, число больниц сократилось вдвое (с 10,7 до 5,4 тысяч). При этом в 2014 году в больницах умерло на 17 тысяч 900 человек больше, чем в 2013-м.

4 октября 2017 года Следственный комитет предложил ввести уголовную ответственность за врачебные ошибки. По словам главы СК Александра Бастрыкина, только в 2015–2016 годах от ошибок врачей погибло более 1000 человек. Одновременно с этим в прессе стали появляться истории пациентов: так, 23-летний житель Томска умер от того, что врачи скорой помощи не смогли диагностировать аппендицит, из–за неверного диагноза от тромбоза скончалась и 19-летняя жительница Санкт-Петербурга.

Не был также решен вопрос престижности профессии. Зарплата врача в средней клинике России по состоянию на 2016 год была около 40000 рублей. Это, конечно, существенно выше, чем получают врачи в Украине, но для России — совсем немного.

Не был решён вопрос об эффективности закупок препаратов: в 2016 году государство потратило около 70 миллиардов рублей на лекарства с недоказанной эффективностью. В списке жизненно необходимых лекарственных препаратов оказалось очень много лекарств, которые нигде в мире не используются как лекарства первого ряда, потому что не обладают доказанной эффективностью и/или безопасностью: среди них «Кагоцел», «Ингавирин», «Арбидол», «Мексидол».

В общем, победить основные «болячки» постсоветского пространства не удалось, да к тому же к ним прибавились новые сложности.

Несмотря на все проблемы, Россия пытается и дальше идти по намеченному пути, корректируя недостатки, что называется, на лету. Так, все пожилые москвичи с хроническими заболеваниями до конца текущего года получат возможность наблюдаться у персональных терапевтов. Врачи будут составлять для пожилых пациентов с множественными хроническими заболеваниями индивидуальный план лечения и консультировать их на протяжении всего рабочего дня. Такие врачи будут получать доплаты из московского бюджета. В настоящее время такие терапевты имеются у более чем 110 тысяч пожилых москвичей, это почти две трети от общего количества пациентов с хроническими болезнями, проживающих в столице; в программе участвуют 62 медицинские организации.

Цивилизованный Запад

Что там у нас недалеко от Одессы из стран ЕС? Например, Румыния. И вот как обстоят дела с медициной там…

Румыния — восьмая по величине страна Евросоюза. ВВП на душу населения составляет около $10 000, но по уровню бедности страна занимает 2‑е место в Европе. Ожидаемая продолжительность жизни — 75,1 года, это ниже среднего по ЕС (80,9 года). Детская и материнская смертность почти втрое превышает среднеевропейские показатели.

Общие задачи охраны здоровья решаются на национальном уровне минздравом, а районные органы здравоохранения обеспечивают гарантированный объём медпомощи, установленный центральными органами. Ключевой игрок системы здравоохранения — Дом государственного медицинского страхования (National Health Insurance House — NHIH). Эта структура была создана в 1999 году и была призвана заменить систему здравоохранения, созданную при Чаушеску.

Самое слабое звено — качество услуг: на законодательном уровне оно никак не регулируется. Мониторинг оказываемых услуг фокусируется в основном на финансовых аспектах и объёме, а их качество оценивается чисто формально и только в момент подписания контракта.

По уровню финансирования здравоохранения Румыния занимает последнее место в Евросоюзе: всего 5,6% ВВП (в России 6,6% ВВП). В пересчёте на душу населения расходы на здравоохранение составляют всего $988, в то время как средний показатель по Евросоюзу — $3379 (в России — $1687). При этом доля государственных расходов на здравоохранение составляет более 80% (в среднем по ЕС — 76%, в России — 48,1%). Большую часть государственных расходов (67%) составляют поступления из NHIH. Доля собственных средств пациентов составляет 19%, а на добровольное медицинское страхование приходится всего 0,1% бюджета здравоохранения.

Больше всего страдают пациенты, которым необходимо стационарное лечение, — приходится доплачивать со своего кармана. Доля доплат составляет 37,2%. Вся частная медицина — полностью платная. Соплатежи пациентов за лекарства составляют до 80% от их цены, некоторые дорогие препараты оплачивают полностью сами пациенты.

Почти вдвое с 1990 года снизилось количество койко–мест. При этом в приоритете у государства значится амбулаторное лечение. Его осуществляют семейные врачи т. н. общей практики, которые работают по контракту с Фондом медицинского страхования. Стационарное лечение проводится в госпиталях, при этом в сельской местности обслуживание намного хуже. Паллиативный уход получают только 7,9% нуждающихся.

По–прежнему острой остаётся проблема кадров. На каждые 100 тысяч населения приходится в среднем 248 врачей и 581 медсестра, в то время как средний показатель по Евросоюзу — 347 врачей и 850 медсестёр на 100 тысяч жителей.

Заключение

Хотя медицинская реформа уже утверждена и «лечить по–новому» украинцев начнут с 2018 года, пока что конкретное содержание реформы вызывает больше вопросов, чем ответов. Общие принципы утверждены, но вот как всё это будет выглядеть на практике — пока неясно, причём не только рядовым гражданам, но и самим врачам и медицинским чиновникам среднего ранга на местах. Слишком уж многие болезненные вопросы в законопроектах «отложены на потом» — оставлены на волю «профильных органов», которые будут заниматься управлением сферой здравоохранения на практике.

И в этом — ключевая опасность реформы, ведь, как известно, дьявол обычно скрывается именно в деталях.

Армен Гаспарян: Обзор событий недели (21.10.2017)

Похожие статьи: